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PLANO DEVE REEMBOLSAR, NO LIMITE CONTRATADO, DESPESA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO

05 Julho 2019/ Notícias & Artigos/

De acordo com a recente decisão da 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde serão obrigados a  reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for  possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras. 

O artigo 12 da lei 9.656/98 foi interpretado de maneira ampla, a fim de resguardar os interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato. Foi levado em consideração, ainda, o fato de que a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, razão pela qual não haveria impedimento para o ressarcimento do beneficiário que eventualmente utiliza serviços do hospital privado, que não faz parte da rede credenciada. 

Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, essa interpretação concilia o equilíbrio atuarial das operadoras com o interesse do beneficiário que, caso escolha hospital não integrante da rede credenciada de seu plano, terá de arcar com o valor excedente da limitação prevista em contrato.



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Por Advogado

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