O reajuste dos planos de saúde é tema recorrente na mídia em razão do impacto que trazem, especialmente, para as empresas. O chamado reajuste por sinistralidade é o aumento da mensalidade decorrente da alegação, pela empresa seguradora, de que o número de procedimentos e atendimentos cobertos excedeu ao previsto durante determinado período. O cálculo desse aumento é feito a partir de uma fórmula simples, na qual se divide o sinistro (despesas com o beneficiário) pelo prêmio (valores recebidos pela operadora).

O problema principal desse tipo de reajuste é que não permite aferição de veracidade pelos consumidores já que não existe base que demonstre o percentual de variação dos custos médico-hospitalares nem a sinistralidade da carteira, indicando, a menos a princípio, oneração unilateral e, consequentemente, abusiva.

Neste sentido, o reajuste por sinistralidade confere às operadoras o poder de manipular dados e forçar a majoração da mensalidade, ferindo o artigo 51º, IV e X do Código de Defesa do Consumidor, o que justifica o aumento considerável no número de ações judicias com pedidos de devolução, em dobro, dos valores cobrados indevidamente e de limitação dos reajustes aos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme previsão do artigo 8º, XVII da lei 9961/00.

Além disso, como bem observado pelo Superior Tribunal de Justiça ao analisar o caso “a revisão por aumento de sinistralidade pode funcionar como verdadeiro instrumento liberatório às operadoras, as quais, não tendo mais interesse na continuidade do vínculo contratual, poderão se utilizar desta cláusula para elevar as mensalidades e pressionar os conveniados a se desligarem do plano”1.

Nesta análise também, a relatora Min. Nancy Andrighi observou os contratos coletivos, aos quais entende não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor, por inexistir a hipossuficiência, mas que também não devem autorizar o reajuste por aumento de sinistralidade, já que se mostra abusivo por considerar “dados detidos exclusivamente pela operadora e não de índices oficiais, calculados pelo Governo ou por entidades independentes e idôneas”.

Referido entendimento ainda prospera nos Tribunais.

Assim, pode-se dizer que, em que pese a insistência das operadoras de planos de saúde na aplicação do reajuste pelo aumento de sinistralidade, o ato é ilegal e pode ser contestado tanto pelos consumidores finais quanto pelas empresas que possuem contratos coletivos, já que a comprovação dos requisitos se mostra demasiadamente complicada e não se pode conceder tamanha autoridade às prestadoras de serviços que podem se beneficiar indevidamente

Ana Carolina Paes de Carvalho é especialista em Direito Civil e pós-graduada em Direito Processual Civil.
1 Recurso Especial 1.102.848/SP. Relatora Min. Nancy Andrighi. Terceira Turma do STJ. Julgamento em 03/08/2010.